ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче евразийского патента на изобретение		 В Евразийское патентное ведомство:
Россия, 101999, Москва,
Малый Черкасский пер., 2/6
1
 Является оригиналом ранее поданного заявления, направленного по факсимильной связи Дата направления Код страны
//
 
2
Заполняется национальным ведомством
государства-участника Евразийской патентной
конвенции (национальное ведомство)		 Код страны
 Заполняется Евразийским патентным
ведомством (ЕАПВ)		 Код страны
EA
Входящий номер национального ведомства   Входящий номер ЕАПВ  
Регистрационный номер заявки в национальном ведомстве   Дата поступления заявки в ЕАПВ  
Дата поступления заявки в национальное ведомство   Номер евразийской заявки  
  Дата подачи евразийской заявки   
3
Заявка подается как выделенная евразийская заявка
Дата подачи первоначальной или первой евразийской заявки
//
Номер первоначальной или первой евразийской заявки
Заявка подается согласно абзацу третьему правила 7(1) Патентной
инструкции к Евразийской патентной конвенции (Инструкция)
4
Представляя указанные ниже документы, прошу (просим) выдать евразийский патент на изобретение:
Название изобретения:
5
Заявитель Номер дела заявителя или его представителя 
Фамилия, имя, отчество (если оно используется) или наименование заявителя

Адрес:
 Код страны
местожительства или
местонахождения по
стандарту ВОИС ST.3
 Номер телефона
Номер факса
Регистрационный номер заявителя в ЕАПВ
6
Другие заявители Заявители, не указанные на этом листе, указаны на дополнительном листе заявления
Фамилия, имя, отчество (если оно используется) или наименование заявителя

Адрес:
 Код страны
местожительства или
местонахождения по
стандарту ВОИС ST.3
 Номер телефона
Номер факса
Регистрационный номер заявителя в ЕАПВ
Фамилия, имя, отчество (если оно используется) или наименование заявителя

Адрес:
 Код страны
местожительства или
местонахождения по
стандарту ВОИС ST.3
 Номер телефона
Номер факса
Регистрационный номер заявителя в ЕАПВ
7
Ходатайствую(ем):
 о проведении экспертизы евразийской заявки по существу (ст. 15(5) Евразийской патентной конвенции (Конвенция))
 об ускоренной публикации сведений о евразийской заявке (ст. 15(4) Конвенции) на месяцев. (Указать количество месяцев)
8
Представитель(и) заявителя
Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено (назначены) заявителем (заявителями) действовать от его (их) имени в ЕАПВ.
Является(ются):
Патентным(и) поверенным(и) Общим представителем
Фамилия, имя, отчество (если оно используется) или наименование заявителя

Адрес:
 Номер телефона
Номер факса
Регистрационный(е) номер(а) патентного(ых) поверенного(ых) в ЕАПВ
,,,,,
9
Адрес для переписки (полный почтовый адрес)   Прошу (просим) переписку вести по адресу представителя заявителя

Фамилия, имя, отчество (если оно используется) или наименование адресата
 Номер телефона
Номер факса
 
ЕАПВ/ЗВ (2008)

 

Прошу (просим) для целей установления даты подачи этой заявки заменить описание изобретения или его часть ссылкой на ранее поданную заявителем заявку
Номер первоначальной или предшествующей заявки Дата подачи Код страны подачи по стандарту ВОИС ST.3
//
10
Прошу (просим) установить приоритет изобретения по дате:
  подачи предшествующей(их) заявки(ок) в государстве-участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности или Всемирной торговой организации (правило 6(1) Инструкции)   другие предшествующие заявки указаны на дополнительном листе заявления
Номер предшествующей заявки Дата испрашиваемого приоритета Код страны подачи по стандарту ВОИС ST.3
//
//
//
  подачи предшествующей евразийской заявки того же заявителя (правило 6(3) Инструкции) Дата подачи предшествующей заявки // Номер евразийской
заявки
  поступления дополнительных материалов (правило 6(2) Инструкции) Дата поступления дополнительных материалов //
начала открытого показа объекта, содержащего указанное выше изобретение на официальной или официально признанной международной выставке (правило 6(5) Инструкции) Дата начала
показа		 //
11
Изобретатель(и)  Изобретатели, не указанные на этом листе, указаны на дополнительном листе заявления
Фамилия, имя, отчество (если оно используется) Адрес местожительства, включая код страны по стандарту ВОИС ST.3
Я (мы) прошу (просим) не указывать меня (нас) как изобретателя(ей) при публикации сведений о евразийской заявке, о выдаче евразийского патента на изобретение.
Подпись(и) изобретателя(ей)
12
Перечень прилагаемых документов:
Наименование документа (нужное отметить) Кол-во листов в
одном экземпляре		 Кол-во
экземпляров
Описание изобретения
Формула изобретения
Чертеж(и) и иные материалы Номер фигуры для публикации вместе с рефератом ( )
Реферат
Перевод документов на русский язык
Список(и) последовательностей нуклеотидов и/или аминокислот
Документ о депонировании микроорганизма
Документ, подтверждающий наличие оснований для уменьшения размера пошлины
Документ(ы), относящийся(еся) к передаче права на евразийскую заявку (указать) 
Копия(и) предшествующей(их) заявки(ок) (указать количество копий)
Доверенность, удостоверяющая полномочия представителя
Лист расчёта пошлин
Документ(ы) об уплате
пошлин:		 единой процедурной
пошлины		 за каждый пункт формулы
изобретения свыше пятого		 за проведение
экспертизы
Иные документы (указать) 
13
Заявка сопровождается копией на машиночитаемом носителе
14
Копия документов заявки на руссском языке на машиночитаемом
носителе является точной копией текста в печатном виде
16
Штамп ЕАПВ и дата поступления заявления
15
Подпись(и) и дата
(Подпись(и) заявителя(ей) или его (их) представителя(ей) с расшифровкой) Подпись лица, принявшего заявление и приложенные документы
 
ЕАПВ/ЗВ (2008)